Modulistica Rimborsi in Forma Indiretta

Tutti i moduli per i vari tipi di rimborsi in Forma Indiretta
26/07/2021 / 108127

Nella sezione è disponibile tutta la modulistica da utilizzare per richiedere un rimborso in forma indiretta.

Il Modulo delle Spese Mediche (P01/M) e il Modulo delle Spese Odontoiatriche (P01/D) sono compilabili a video e consentono di generare e stampare il pdf precompilato.
Tutti gli altri moduli sono disponibili per la stampa.
 
Modulo richiesta di rimborso delle spese mediche [Mod. P01/M]
 Compila il modulo a video
e genera il PDF

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Modulo richiesta rimborso delle Spese Odontoiatriche 2023 [Mod. P01/D]
Compila il modulo a video
e genera il PDF

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Modulo richiesta rimborso delle Spese Odontoiatriche vecchia versione [Mod. P01/D]
Da utilizzare per fatture di saldo con data emissione minore o uguale a 31/12/2022

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Modulo richiesta di rimborso dei Farmaci
[Mod. P01/F]
 

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 Scarica il modulo, compilalo e trasmettilo allegato al Mod. P01/M o P01/D

 

Modulo richiesta di rimborso dei Ticket
[Mod. P01/T]
 

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 Scarica il modulo, compilalo e trasmettilo allegato al Mod. P01/M

 

Modulo Dichiarazione di Responsabilità
[Mod. P01/DR]
per Fisioterapie e Prestazioni Professionali Sanitarie

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 Scarica il modulo, compilalo e trasmettilo allegato al Mod. P01/M

 

Modulo comunicazione/variazione coordinate bancarie [Mod. VB/01]

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 Scarica il modulo