PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE

FORMA INDIRETTA

QUESTO MODULO NON COSTITUISCE UNA RICHIESTA DI RIMBORSO ONLINE.

RICHIESTA DI RIMBORSO PER LE SPESE SANITARIE SOSTENUTE DAL DIRIGENTE

Tramite la form potrai compilare a video la Pagina 1 (Parte da compilare a cura dell’iscritto) del presente modulo.
I dati inseriti non verranno trasmessi al Fasdac ma ti permetteranno di generare un pdf stampabile del modulo nella sua interezza; in alternativa potrai stampare il modello P01/D nella versione tradizionale da compilare manualmente.

SCARICA IL MODULO IN BIANCO

Il modulo può essere compilato anche in assenza degli estremi dei documenti di spesa. In entrambi i casi il modulo dovrà essere completato dall’Odontoiatra e firmato dall’iscritto.

* I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori
Parte da compilare a cura dell’iscritto

Dati dell’iscrtto

Dati dell’assistito (se le spese sono riferite ad un familiare)

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità che:

  • le spese di cui alla presente distinta rispondono al vero e sono state dallo stesso effettivamente sostenute per sé o nell’interesse dei propri familiari assistiti per le prestazioni indicate;
  • le stesse non conseguono da incidenti traumatici coperti da assicurazione, né derivanti dal fatto di terzo responsabile, da partecipazioni a gare sportive o avvenimenti agonistici(art. 11 Regolamento Fasdac);
  • per le medesime prestazioni non ha richiesto/ottenuto rimborso a/da altro Ente o Assicurazione, ovvero ha richiesto/ottenuto rimborso di Euro a/da
  • gli originali di spesa non saranno utilizzati in modo improprio o illecito e saranno tenuti a disposizione del Fasdac per ogni esigenza di controllo.
* I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori