4 Disciplina generale delle Prestazioni in Forma Indiretta


4 Disciplina generale delle Prestazioni in Forma Indiretta

4 DISCIPLINA GENERALE DELLE PRESTAZIONI IN FORMA INDIRETTA 

4.1 Principi generali
 
Il ricorso alla forma indiretta consente all’iscritto di richiedere il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate presso Strutture sanitarie liberamente scelte. Il rimborso è effettuato in applicazione delle disposizioni che seguono, sempreché risulti accertato il diritto all’assistenza.
 

4.2 Criteri di rimborso 
 
Ai fini del rimborso si considerano ammissibili le spese relative alle prestazioni previste dalle presenti Norme e dal Nomenclatore Fasdac con i limiti ivi specificati. 
Per le prestazioni non inserite nel predetto Nomenclatore, il rimborso è effettuato secondo l'importo fissato relativamente ad una prestazione strettamente assimilabile a quella oggetto della richiesta, secondo il giudizio dei sanitari del Fondo.
Per le prestazioni non previste e non strettamente assimilabili ad altra prestazione presente il Fondo valuterà l’opportunità dell'inserimento della prestazione stessa nel Nomenclatore con il relativo importo di rimborso.
Il rimborso è calcolato secondo i criteri di cui alla tabella 1. Gli importi e le altre disposizioni particolari sono dettagliatamente indicati nel Nomenclatore, che costituisce parte integrante delle presenti Norme. 
 

4.3 La richiesta di rimborso ("pratica") 
 
Ogni richiesta di rimborso deve riferirsi a un solo evento di malattia per ogni singolo assistito e può contenere più documenti di spesa.
In deroga a tale principio dell’unicità dell’evento:
a) le richieste di rimborso contenenti solo documenti di spesa per medicinali possono riferirsi a più eventi di malattia; 
b) le richieste di rimborso per spese relative a soli ticket possono riferirsi a più eventi di malattia e sono soggette alla specifica disciplina di cui al paragrafo 4.6;
c) le richieste di rimborso relative alla gravidanza, al parto e al puerperio sono considerate un unico evento
d) le richieste di rimborso relative a spese mediche sostenute in favore di assistiti fino al compimento del 14° anno di età (escluse quelle per cure odontoiatriche e per l’allattamento artificiale) o che abbiano compiuto gli 85 anni di età (escluse quelle per cure odontoiatriche) possono riferirsi a più eventi di malattia.
Sono ammesse al rimborso solamente pratiche di importo complessivo superiore a Euro 51,65.
La richiesta di rimborso deve essere compilata utilizzando la seguente modulistica predisposta dal Fasdac, debitamente firmata dall’iscritto, anche per le pratiche relative ai propri familiari assistibili:
•  P01/M per le pratiche mediche; 
•  P01/D per le pratiche dentarie. 
Detta modulistica è disponibile presso le Associazioni territoriali Manageritalia e può essere scaricata dal sito istituzionale del Fondo “www.fasdac.it” nonché dal sito “www.manageritalia.it”.
 

4.4 Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso 
 
La richiesta di rimborso deve essere corredata dalla seguente documentazione:
a) prescrizione medica intestata all’assistito (iscritto o familiare) completa di diagnosi indicante il tipo e il numero delle prestazioni;
b) copia della cartella clinica per tutti i tipi di assistenza ospedaliera o interventi di chirurgia ambulatoriale;
c) moduli richiesti nelle specifiche sezioni del Nomenclatore Tariffario (modulo P01/DR nella sezione 5.10 “Terapie Fisiche e Riabilitative”, 5.11 “Altre Prestazioni Sanitarie” e 5.18 "Altre Prestazioni Sanitarie per soggetti affetti da disturbi dello spettro autistico", modulo P01/F nella sezione 5.8 “Farmaci”, modulo P01/T nella sezione 7 “Compartecipazione alla spesa per prestazioni erogate dal SSN – Ticket”);
d) documento di spesa intestato all’assistito (iscritto o familiare) quietanzato dallo specialista, dall’operatore o dalla Struttura che ha eseguito la prestazione, con l’indicazione del numero e del tipo delle prestazioni effettuate, oltre che dei singoli onorari corrisposti. 

Tutti i documenti di spesa devono essere inviati contestualmente alla richiesta di rimborso.
Non sono ammessi al rimborso documenti di spesa inviati successivamente all’inoltro della pratica.
Tutta la documentazione di spesa e sanitaria, fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge, deve essere prodotta in copia ad uso amministrativo.
Non sono ammessi documenti di spesa che presentino cancellature e/o correzioni. 
Tutti i documenti relativi a spese sostenute all’estero devono essere accompagnati dalla traduzione completa delle voci elencate. Le prestazioni sono rimborsate tenendo conto del controvalore in Euro alla data del documento di spesa.
Le disposizioni particolari inerenti la documentazione da allegare per le singole categorie di prestazioni sono indicate nelle relative sezioni del Nomenclatore.
Tutta la documentazione inviata non sarà conservata dal Fondo dopo la sua lavorazione.
Il Fondo si riserva di disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante medici o odontoiatri dallo stesso prescelti, nonché di richiedere in originale i documenti di spesa e/o ogni altra documentazione afferente la pratica; documenti che dovranno essere conservati dall’iscritto nei termini previsti ai fini fiscali. 
La mancata trasmissione degli originali dei documenti di spesa e/o sanitari, richiesti ai fini di controllo, ovvero la mancata presentazione ai controlli sanitari disposti, comportano la decadenza del diritto al rimborso e l’automatico obbligo di restituzione degli importi eventualmente erogati dal Fondo.
 

4.5 Modalità e termini di presentazione della richiesta di rimborso 
 
La richiesta di rimborso deve essere presentata all’Associazione territoriale Manageritalia di appartenenza, che effettua una prima istruttoria della pratica e richiede, se del caso, la documentazione mancante.
La richiesta di rimborso deve essere chiusa e presentata entro il termine perentorio di sei mesi dalla data del primo documento di spesa. Le richieste di rimborso presentate oltre il termine massimo stabilito sono respinte. 
 

4.6 Compartecipazione alla spesa per prestazioni erogate dal SSN (ticket)
 
In deroga ai criteri generali di cui ai paragrafi 4.3 (unicità dell’evento di malattia e soglia di ammissibilità al rimborso), 4.5 (modalità e termini di presentazione) e 4.7 (detrazione quota fissa) i documenti di spesa relativi ai ticket (con esclusione di quelli per l’ acquisto dei farmaci a carico del Servizio sanitario nazionale), purché riferiti al medesimo assistito (iscritto o familiare), devono essere presentati in forma cumulativa in due pratiche l’anno da rimettere all’Associazione Manageritalia competente:
•  entro il mese di settembre, cumulando i ticket pagati dall’1/1 al 30/6 dello stesso anno; 
•  entro il mese di febbraio, cumulando i ticket pagati dall’1/7 al 31/12 dell’anno precedente.

Il Fasdac rimborsa per intero i ticket sulle ricette e prescrizioni di specialistica ambulatoriale introdotte con varie modalità dalla Regioni.
 

4.7 Detrazione quota fissa 
 
Dall’importo rimborsabile per ciascuna pratica è detratta, ove prevista, una quota fissa nella misura di Euro 51,65 per ogni periodo di sei mesi o frazione di esso decorrente dalla data del primo documento di spesa fino alla data di presentazione della pratica all’Associazione territoriale Manageritalia. Tale quota è detratta dall’importo complessivo rimborsabile relativo alle sole categorie di prestazioni indicate nella Tabella 1 con la dicitura “detrazione fissa”.
In deroga a quanto sopra, per le sole pratiche odontoiatriche, la detrazione è applicata come segue:
a)    per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, pari o inferiore ad Euro 100,00: non è applicata alcuna detrazione;
b)    per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, da Euro 100,01 ad Euro 151,65: è applicata una detrazione pari all’importo eccedente Euro 100,00;
c)    per le pratiche di importo liquidabile, prima della detrazione, superiore ad Euro 151,65: è applicata la detrazione fissa di Euro 51,65.
 

4.8 Sospensione, revisione e reiezione della richiesta di rimborso 
 
La richiesta di rimborso incompleta della documentazione prescritta è sospesa. La sospensione è comunicata all’iscritto tramite l’Associazione territoriale Manageritalia con l’invito a regolarizzare il requisito mancante. Se la regolarizzazione non è effettuata entro il termine di 90 giorni dalla data di comunicazione della sospensione, la pratica è respinta.
Le pratiche giunte al Fondo prive della sottoscrizione da parte dell’iscritto sono respinte.
Sono altresì respinte le pratiche contenenti esclusivamente prestazioni non rimborsabili.
L’eventuale richiesta di revisione di una pratica liquidata o respinta deve essere dettagliatamente motivata e deve pervenire tramite l’Associazione territoriale Manageritalia di appartenenza entro e non oltre 90 giorni dalla comunicazione.
Avverso i provvedimenti di reiezione delle richieste di rimborso è ammesso ricorso motivato al Comitato Esecutivo del Fondo entro il termine di 30 giorni dalla comunicazione.
 

4.9 Pagamento dei rimborsi 
 
Il Fondo effettua il pagamento dei rimborsi esclusivamente a mezzo bonifico bancario sul conto corrente intestato all’iscritto, anche per le pratiche relative ai propri familiari assistiti.
L’iscritto deve quindi comunicare il codice “IBAN” (International Bank Account Number) composto da 27 caratteri del proprio conto corrente, desumibile dall’estratto conto.
Ogni variazione del predetto codice dovrà essere tempestivamente comunicata utilizzando il modulo per la comunicazione delle coordinate bancarie (mod. VB/01) scaricabile dal sito istituzionale del Fondo “www.fasdac.it” nonché dal sito “www.manageritalia.it” ovvero mediante accesso diretto all'area riservata del sito di Manageritalia.


 
NORME PER IL CONSEGUIMENTO DELLE PRESTAZIONI DEL FASDAC - aggiornamento 01.01.2020
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